Al fine di permettere la corretta gestione degli ordini, evitando blocchi o ritardi alle importazione e alle consegne, i moduli dovranno essere compilati riportando:

 • Indicazione terapeutica registrata nel paese di provenienza

 • Se la richiesta è per scorta o per pazienti già individuati

 • In caso di pazienti già individuati, le iniziali di Cognome e Nome, data di nascita, patologia, posologia da applicare (La quantità di confezioni ordinata è per una durata massima della terapia di 90 giorni)

 • Timbro dell’Azienda Ospedaliera o Istituzione equivalente, su ciascun modulo

Per una corretta leggibilità si prega di non sovrapporre timbro e firma